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Une feuille de dossier, également connue sous le nom de dossier de soins du patient, est un formulaire standardisé utilisé dans les établissements de soins de santé pour documenter les antécédents médicaux, l'état actuel et le plan de traitement d'un patient. Il sert de référentiel complet et centralisé d’informations essentielles à la fourniture de soins efficaces et coordonnés.
La feuille graphique contient généralement les sections ou composants suivants :
1. Informations sur les patients :Comprend des informations démographiques de base telles que le nom, l'âge, le sexe, le numéro de dossier médical et les coordonnées.
2. Plainte principale :Indique brièvement la raison principale de la visite ou de l'hospitalisation du patient.
3. Antécédents médicaux :Documente les antécédents médicaux, les interventions chirurgicales, les maladies chroniques, les allergies, les vaccinations et les médicaments du patient.
4. Histoire sociale :capture des informations sur les facteurs liés au mode de vie du patient, tels que le tabagisme, la consommation d'alcool, l'alimentation, l'exercice et le système de soutien social.
5. Histoire familiale :Comprend un dossier sur les conditions médicales ou les troubles qui existent dans la famille du patient.
6. Signes vitaux :Enregistre des mesures telles que la température, le pouls, la fréquence respiratoire et la pression artérielle prises à intervalles réguliers.
7. Résultats de l'examen physique :Documente les résultats d'un examen physique effectué par un professionnel de la santé, y compris les observations et les évaluations de divers systèmes corporels.
8. Résultats de laboratoire et d'imagerie :Résume les résultats de tests, tels que des analyses de sang, des radiographies et des scans.
9. Évaluation et interventions infirmières :Contient des notes et des observations faites par les infirmières concernant l'état du patient, toute préoccupation ou tout changement ainsi que les interventions infirmières fournies.
10. Ordres des médecins :Comprend les instructions du médecin traitant concernant les médicaments, les traitements, les tests de diagnostic et toute précaution spécifique.
11. Notes d'avancement :Il s'agit de mises à jour régulières rédigées par l'équipe soignante résumant l'évolution du patient, la réponse au traitement, l'évolution de son état et tout nouveau développement.
12. Résumé de sortie :Un rapport complet préparé au moment de la sortie du patient, résumant le séjour à l'hôpital, le traitement dispensé et toute instruction ou recommandation de suivi.
La feuille de dossiers constitue un outil essentiel de communication et de coordination entre les professionnels de la santé impliqués dans les soins du patient. Il garantit que toutes les informations médicales pertinentes sont facilement disponibles, permettant ainsi aux prestataires de soins de prendre des décisions éclairées, d'administrer les traitements appropriés et de surveiller les résultats pour les patients.
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